Что такое ДРУ?
Диагностический референтный уровень (ДРУ, англ. Diagnostic Reference Level, DRL) – параметр, используемый при проведении медицинской визуализации, который показывает в нормальных условиях, является ли применяемая для пациента при выполнении радиологической процедуры доза излучения или активность (количество) вводимых радиофармацевтических препаратов необычно высокой или необычно низкой в случае данной процедуры (определение МАГАТЭ).
Для чего используют ДРУ?
ДРУ являются инструментом оптимизации доз облучения пациентов в рентгенодиагностике и ядерной медицине. Служат для выявления ситуаций, когда доза облучения пациентов систематически завышается, что ведет к переоблучению, или занижается, в случае чего может снижаться качество изображений. При систематическом превышении установленных значений ДРУ рекомендуется принять меры по оптимизации технических параметров исследования (протокола сканирования) с целью снижения дозы облучения.
Для каких исследований устанавливают ДРУ?
ДРУ устанавливают для наиболее частых и/или наиболее высокодозных исследований. Согласно данным Научного комитета ООН по действию атомной радиации в 2022 году доля КТ-исследований в рентегнодиагностике и ядерной медицине в мире составила 10%, а вклад в коллективную дозу облучения – 61%. Следовательно, ДРУ целесообразно установить в первую очередь для КТ. ДРУ устанавливают для конкретных наименований КТ-исследований (например, КТ головного мозга, КТ грудной клетки и т. д.). Может быть целесообразным установить ДРУ с учетом клинических показаний, поскольку доза облучения, например, при КТ грудной клетки для стадирования рака легкого (проводится при обычной дозе облучения) и для его скрининга (низкодозный режим сканирования) значительно отличается.
Для каких показателей устанавливают ДРУ?
ДРУ устанавливают для дозиметрических показателей, которые можно измерить. В случе КТ это CTDIvol (объемный компьютерно-томографический индекс дозы) и DLP (произведение дозы на длину). Все современные КТ-сканеры показывают CTDIvol и DLP в дозиметрическом отчете, который формируется после завершения КТ-сканирования. Учет индивидуальных значений DLP при КТ-исследовании каждого пациента предусмотрен постановлением МЗ РБ от 21.04.2023г. № 58 «О порядке проведения рентгеновской компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии».
Как выглядит дозиметрический отчет КТ-сканера?
После выполнения топограммы, до начала сканирования КТ-томограммы, сканер показывает расчетное значение CTDIvol (поглощенная доза облучения за один оборот рентгеновской трубки) на консоли оператора. После завершения сканирования значения CTDIvol и DLP (произведение CTDIvol на длину зоны сканирования) показываются в дозиметрическом отчете, который добавляется отдельной строкой в перечне сканограмм. Примеры дозиметрических отчетов КТ-сканеров разных производителей: Адани/АДВИН Смарт Фэктори, Дженерал Электрик, Сименс, Тошиба/Кэнон, Филипс.
Какую информацию можно получить из дозиметрического отчета КТ-сканера?
В данном примере пациенту выполнена КТ шеи с болюсным в/в контрастированием:
1 – нативное сканирование в спиральном режиме (Helical),
2 – два сканирования в спиральном режиме после в/в введения контрастного вещества,
3 и 4 – значения CTDIvol (6,0 мГр) и DLP (167,0 мГр×см) для нативного сканирования,
5 и 6 – значения CTDIvol и DLP для каждой из двух постконтрастных фаз сканирования,
7 – общий DLP (англ. Total DLP), полученный путем суммирования DLP при всех сканированиях (524,3 мГр×см),
8 – при сканировании использована программа автоматической модуляции силы тока,
9 – применена интерационная реконструкция изображений.
Также имеется информация о напряжении в рентгеновской трубке (120 кВ), толщине срезов (3,0 мм), алгоритме реконструкции изображений (FC08).
Что такое структурированный отчет по дозе облучения?
Структурированный отчет по дозе облучения (англ. Radiation Dose Structured Report, RDSR) — расширенный отчет о сканировании, который формируют некоторые КТ-сканеры, выпущенные после 2009 года. Содержит подробную (многостраничную) информацию о пациенте и сканировании. Добавляется отдельной строкой в перечне сканограмм. Пример RDSR можно посмотреть здесь.
Какое количественное значение дозиметрического показателя устанавливают в качестве ДРУ?
ДРУ устанавливают по результатам национального обзора доз облучения пациентов на уровне 75-го перцентиля медианных значений доз облучения. Медианные значения доз облучения определяют на каждом рентгенаппарате (КТ-сканере), участвующем в национальном обзоре.
Что такое 75-й перцентиль?
75-й перцентиль – значение количественного показателя в выборке, при котором 25% ответов находятся выше этого значения, а 75% ответов – ниже этого значения. Установление ДРУ на уровне 75-го перцентиля означает, что около 25% КТ-сканеров в стране дают дозу облучения выше значения ДРУ. На данных сканерах могут иметься основания для переработки технических параметров сканирования с целью снижения доз облучения.
Что такое медиана и типичная доза облучения?
Медиана (синоним – 50-й перцентиль) – значение количественного показателя в выборке, при котором половина (50%) ответов находятся выше этого значения и половина – ниже этого значения. Медиану дозиметрического показателя определяют на каждом КТ-сканере для каждого наименования КТ-исследования (например, КТ головного мозга, КТ грудной клетки), включенного в национальный обзор доз облучения, по выборке не менее чем 20 пациентов стандартной массы тела (обычно от 50 до 90 кг). При КТ головного мозга масса тела не учитывается. Определенную таким образом медианную дозу облучения называют типичной дозой для данного наименования КТ-исследования на данном КТ-сканере.
В каких случаях рекомендуется проводить оптимизацию доз облучения пациентов?
Оптимизацию доз облучения пациентов при конкретном наименовании КТ-исследований на конкретном КТ-сканере рекомендуется проводить, если медианная доза облучения превышает установленное значение ДРУ для данного исследования.
Как проводится оптимизация доз облучения пациентов при КТ?
Оптимизация доз облучения подразумевает переработку технических параметров КТ-сканирования, чаще всего с целью снижения дозы облучения. Это может достигаться различными способами, например: использовать программу автоматической модуляции силы тока (АМСТ); использовать более низкое значение напряжения в рентгеновской трубке (кВ) и др. В процессе оптимизации необходимо учитывать, что снижение дозы облучения может привести к снижению качества КТ-изображений (повышению уровня шума). Следовательно, оптимизация подразумевает нахождение баланса между дозой облучения и качеством КТ-изображений.
Какова роль ДРУ при рентгениследовании конкретного пациента?
Рентгенисследования назначают по показаниям в интересах пациента, ввиду чего пределы доз облучения в рентгеновской и радиоизотопной диагностике не устанавливают. ДРУ устанавливают для пациентов средней массы тела, в то время как доза облучения полного пациента обычно выше, чем худого. Проведение рентгенисследования у полного пациента с недостаточной дозой облучения может привести к неприемлемому снижению качества изображений. Поэтому сравнение показателей дозиметрического отчета КТ-сканирования (CTDIvol, DLP) конкретного пациента с ДРУ показывает отношение к дозе облучения пациента средней массы тела и не должно являться основанием для суждения о переоблучении данного конкретного пациента, особенно если он имеет большую массу тела, чем среднестатистический пациент в национальном обзоре доз облучения.
В Беларуси ранее устанавливали ДРУ при КТ?
ДРУ при КТ были установлены в результате выполнения национального проекта технического сотрудничества с МАГАТЭ BYE6007 «Создание системы гарантии качества и контроля качества процедур и приборов для получения медицинских изображений» и утверждены инструкцией по применению № 055-0609 от 11.06.2009 «Измерение, контроль, снижение доз облучения пациентов при компьютерно-томографических исследованиях» (авторы: Хоружик С.А., Чиж Г.В.). Для установления ДРУ в 2007-2008гг. была выполнена прямая дозиметрия на 8 КТ-сканерах в 7 медучреждениях в 3 городах (Минск, Витебск, Гомель). Больше информации о проведенной работе можно получить здесь. Инструкция № 055-0609 установила значения ДРУ только для некоторых КТ исследований на основании обзора, проведенного более 15 лет назад на ограниченном количестве КТ-сканеров. Данные значения устарели и требуют пересмотра (рекомендуется проводить не реже одного раза в 5 лет). В настоящее время для установления ДРУ для КТ нет необходимости проводить прямую дозиметрию, поскольку все современные КТ-сканеры показывают дозиметрический отчет, содержащий значения CTDIvol и DLP.
Для пациентов какого возраста планируется собрать данные?
В рамках челенджа БОР планируется собрать данные о дозах облучения пациентов в возрасте 18 лет и старше, что позволит установить национальные ДРУ для КТ у взрослых. О ДРУ в педиатрии читайте здесь.
Сколько КТ-сканеров предполагается включить?
Согласно рекомендациями МКРЗ и МАГАТЭ для установления национальных ДРУ необходимо включить 20-25% КТ-сканеров в стране. На декабрь 2022 г. в РБ имелось 142 КТ-сканера в рентгенодиагностике, не включая используемые для планирования лучевой терапии и комбинированные (ОФЭКТ/КТ, ПЭТ/КТ, ангио-КТ). Таким образом, необходимо включить около 30 КТ-сканеров. Должны быть включены КТ-сканеры разных производителей, из медицинских учреждений различного уровня (крупных и средних), чтобы получить репрезентативную выборку сканеров по стране.
Какие медучреждения будут привлечены к участию?
На первом этапе сбор данных целесообразно провести в крупных больницах (РНПЦ, областные больницы, онкодиспансеры). Специалисты из данных учреждений участвовали в Семинаре МАГАТЭ в РНПЦ ОМР им. Н.Н. Александрова 29.03.2023, на котором подробно обсуждались вопросы установления ДРУ. На втором этапе, после анализа собранных данных, планируется провести сбор данных в некоторых ЦРБ и городских больницах (поликлиниках).
Для каких наименований КТ-исследований планируется провести сбор данных?
Национальные ДРУ устанавливают для наиболее частых рентгенисследований. Согласно данным анкетирования врачей-рентгенологов из 18 медучреждений, наиболее частыми являются 7 видов КТ-исследований: ГМ, ГК, БП, ГК+БП, БП+Таз, ПОП, ГК+БП+Таз. Поскольку доза облучения пациента при одном виде КТ-исследования может отличаться в зависимости от клинико-диагностической задачи (показания), необходимо уточнить показания, по которым выполняются данные КТ-исследования и в/в контрастирование при них. С этой целью с 5 по 14 апреля 2023 г. проведен онлайн-опрос, в котором приняли участие 67 врачей-рентгенологов. Результаты опроса будут использованы для составления окончательного перечня наименований КТ-исследований, возможно с учетом клинических показаний.
Какие данные планируется собирать (предварительный список)?
— Медицинское учреждение: город, название;
— КТ-сканер: производитель, модель, год ввода в эксплуатацию, максимальное количество одновременно сканируемых срезов;
— пациент: наименование КТ-исследования, дата КТ-сканирования, номер по журналу учета ежедневных КТ-исследований, пол, возраст, масса тела (кроме КТ ГМ), в/в контрастное усиление (да / нет);
— технические параметры сканирования: режим сканирования (последовательный / спиральный), кВ, использование программы автоматической модуляции силы тока (АМСТ), использование итерационной реконструкции изображений;
— показатели дозы облучения из дозиметрического отчета КТ-сканера: CTDIvol (для каждой фазы сканирования), DLP (для каждой фазы сканирования), общий DLP.
Как будет организован сбор данных?
Предполагается создать рабочую группу с включением представителей из всех регионов страны. Порядок организации, сбора и анализа данных для установления национальных ДРУ при КТ у взрослых предполагается утвердить приказом МЗ РБ.
Я могу принять участие в сборе данных?
К участию в сборе данных приглашаются врачи-рентгенологи, рентгенолаборанты, медицинские физики, инженеры, которые могут собрать данные на КТ-сканере в своем учреждении. Сообщить о вашем желании участвовать можно здесь («Как с вами связаться» ниже на этой странице).
Могут ли ДРУ доз облучения взрослых быть применены в педиатрии?
Нет, в педиатрии используют другие протоколы рентгенисследований, с более низкой дозой облучения, чем у взрослых, что подразумевает установление отдельных значений ДРУ для детей.
Какие особенности установления ДРУ в педиатрии?
ДРУ в педиатрии устанавливают по возрастным группам (для головы) или интервалам массы тела (для тела).
Планируется ли установить ДРУ доз облучения детей в Беларуси?
В рамках челенджа БОР планируется установить ДРУ доз облучения при КТ у взрослых. Установление педиатрических ДРУ — одна из задач регионального проекта технического сотрудничества МАГАТЭ RER9157 «Strengthening Implementation of the Justified and Optimized Use of Ionizing Radiation in Medicine» (2022-2025). В проекте МАГАТЭ в 2023 году планируется собрать данные для установления ДРУ в педиатрии в странах Европы. Беларусь является участником данного проекта, национальный координатор — Лариса Роздяловская из РУП «Научно-практический центр гигиены». Приглашаем белорусских врачей-рентгенологов из детских больниц к участию в проекте МАГАТЭ. Установленные в рамках проекта МАГАТЭ педиатрические ДРУ можно будет утвердить и использовать в Беларуси. Если вы хотите принять участие, свяжитесь с национальным координатором проекта МАГАТЭ или напишите сюда («Как с вами связаться» ниже на этой странице).
Что говорится о ДРУ в Законе «О радиационной безопасности» № 198-З от 18.06.2019?
Согласно Закону РБ «О радиационной безопасности» № 198-З от 18.06.2019 «диагностические референтные уровни облучения пациентов устанавливаются Министерством здравоохранения и используются для оценки уровней доз облучения пациентов в медицинской радиологической диагностике или уровней активности применяемого радиофармацевтического лекарственного средства (в случае радионуклидной диагностики) при типовых исследованиях однородных групп пациентов с использованием определенного вида радиационного устройства (радиофармацевтического лекарственного средства)».
Что говорится о ДРУ в Приказе Минздрава № 881 от 31.08.2020?
Согласно Приказу МЗ РБ «О порядке установления и применения граничных доз облучения и референтных уровней» № 881 от 31.08.2020 ДРУ устанавливаются на республиканском уровне «на основании данных о дозах облучения пациентов… (стандартный пациент) в организациях здравоохранения. Величина ДРУ устанавливается для однотипных медицинских процедур и характерна для наибольшей доли значений доз облучения пациентов (75-й перцентиль распределения)… Пересмотр действующих республиканских ДР и обоснование новых выполняется Министерством здравоохранения не реже 1 раза в пять лет».
Что говорится о ДРУ в Постановлении Совета Министров № 829 от 29.11.2022?
Постановлением Совета Министров РБ № 829 от 29.11.2022 утвержден гигиенический норматив «Критерии оценки радиационного воздействия». Устанавливается, что ДРУ используются в системе радиационной защиты пациентов при медицинском облучении. Необходимо «обязательное наличие устройства по регистрации параметров для оценки доз пациентов» для вводимых в эксплуатацию аппаратов рентгеновских медицинских диагностических с 08.03.2023 (дата вступления постановления в силу). Оборудование рентгеновских аппаратов устройством по оценке доз облучения пациентов позволит в дальнейшем установить ДРУ при рентгенографиии и рентгеноскопии.
О вашем желании принять участие в сборе данных и по любым другим вопросам, связанным с ДРУ, пишите на drl@radiology.by.