Организационный Нужны ли в больницах медицинские физики?
02-06.09.2019 в РНПЦ ОМР им. Н.Н. Александрова прошел Региональный учебный курс МАГАТЭ «Мониторинг доз облучения пациентов и использование диагностических референтных уровней (ДРУ) при диагностической визуализации». В семинаре приняли участие медицинские физики и врачи лучевой диагностики – 32 человека из 13 стран Европы. Лекции и практические занятия провели Jenia Vassileva (МАГАТЭ), Simona Avramova-Cholakova (Великобритания), Elena Tonkopi (Канада). Программу семинара можно посмотреть здесь.
Слушатели получили углубленные знания по вопросам:
— дозиметрические параметры при рентгенографии, рентгеноскопии, КТ, ОФЭКТ, ПЭТ/КТ;
— методика определения типичных доз облучения пациентов и установления локальных и национальных ДРУ;
— способы оптимизации доз облучения пациентов;
— рекомендации МАГАТЭ, МКРЗ в области медицинского облучения пациентов.
Из Беларуси в семинаре участвовали 7 человек (Брест, Витебск, Минск).
Что говорят рекомендации МАГАТЭ по вопросу контроля и оптимизации доз облучения пациентов? Они представлены в 320-страничной публикации № SSG-46 «Радиационная защита и безопасность при медицинском использовании ионизирующего излучения».
Во-первых, значения национальных ДРУ устанавливают на уровне 75-го перцентиля значений типичных доз облучения пациентов, определенных в достаточно большом количестве радиологических кабинетов в разных регионах страны. Типичная доза – это медиана доз облучения обычно не менее 20 пациентов при конкретном виде радиологического исследования (например, КТ брюшной полости) на конкретном аппарате в конкретном медицинском учреждении. Для каждого вида радиологических исследований установлены свои дозиметрические параметры, в которых выражают ДРУ. И, безусловно, это не эффективная доза облучения.
Вот эти дозиметрические параметры:
Рекомендации МАГАТЭ охватывают все виды радиологических исследований и все уровни ответственности, начиная от правительства и заканчивая врачами, направляющими пациента на радиологические исследования. Приведем некоторые рекомендации и посмотрим, насколько им соответствуем.
| Рекомендации МАГАТЭ | Что сделано в Беларуси | |
| Уровень ответственности | Рекомендация | |
| Правительство | Гарантировать создание национальных ДРУ для наиболее частых видов радиологических исследований с наиболее высокими дозами облучения пациентов | Закон РБ «О радиационной безопасности» от 18.06.2019 № 198-3 (вступит в силу 27.06.2020): «ДРУ облучения пациентов устанавливаются Министерством здравоохранения и используются для оценки уровней доз облучения пациентов в медицинской радиологической диагностике» |
| Пересматривать национальные ДРУ раз в 3-5 лет | Данная рекомендация не формализована в нормативных документах | |
| Министерство здравоохранения | Участвовать в установлении ДРУ | 1) ДРУ для КТ были впервые установлены на основе дозиметрии на фантомах на 8 сканерах в 7 больницах в гг. Минске, Витебске, Гомеле в период с ноября 2007 по февраль 2008 гг. и утверждены инструкцией по применению МЗ РБ «Измерение, контроль, снижение доз облучения пациентов при компьютерно-томографических исследованиях» 11.06.2009. Других национальных обзоров доз облучения пациентов в рентгенодиагностике и ядерной медицине не проводилось. 2) Постановление МЗ РБ от 28.12.2012 № 213 «Гигиенический норматив «Критерии оценки радиационного воздействия»: установлены ДРУ для рентгенографии, рентгеноскопии, КТ, маммографии, ядерной медицины |
| Профессиональные общества | Установление стандартов обучения, квалификации и компетенций для специалистов. Установление технических стандартов. Участие в установлении ДРУ | Ассоциации медицинских физиков в Беларуси не существует. Почему бы не создать Секцию медицинских физиков в составе БОР? Необходимо повышение роли профессиональных сообществ |
Таким образом, в РБ имеются:
— требование закона «О радиационной безопасности» об установлении Министерством здравоохранения ДРУ в радиологической диагностике;
— гигиенический норматив, содержащий ДРУ для некоторых видов радиологических исследований (перечень их не оптимален, например, установлен ДРУ для КТ поясничной области позвоночника, но не установлен для грудной клетки).
ДРУ для КТ:
Каков источник приведенных в гигиеническом нормативе значений ДРУ, если в РБ обзор доз облучения пациентов при рентгенографии/скопии не проводился, а при КТ был проведен однократно на небольшом количестве сканеров в 2008 г.? Значения ДРУ взяты из аналогичных документов других стран. Рекомендации МАГАТЭ допускают такую практику, но она может неточно отражать реальные дозы облучения пациентов в нашей стране, поскольку техническое состояние оборудования, стандарты обследования пациентов в разных странах могут существенно отличаться. Например, соотношение аналогового и цифрового оборудования даже в странах соседях может быть разным, что оказывает прямое влияние на значения ДРУ.
Какой же выход? Выход в периодическом проведении национального обзора доз облучения пациентов, как это происходит в большинстве стран Европы, в том числе в Литве, Латвии, Эстонии, о чем было рассказано на семинаре в Минске. А для этого наличие в больницах медицинских физиков крайне необходимо, поскольку медицинский персонал (врачи-рентгенологи, рентгенолаборанты) редко умеют правильно собрать дозиметрические параметры, даже если они отображаются на консоли управления (например, все КТ сканеры показывают CTDI и DLP и формируют дозиметрический отчет по каждому исследованию). И это не входит в их должностные обязанности.
Какова ситуация с медицинскими физиками в РБ? Постановлением Министерства труда и социальной защиты РБ от 31.05.2013 № 49 утверждена квалификационная характеристика должности «медицинский физик». В частности, в его должностные обязанности входит: «Обеспечивает точность и безопасность физических методов, применяемых в клинической практике для проведения диагностики и лечения заболеваний пациентов. Разрабатывает и внедряет приспособления и технологии для обеспечения качества диагностических и терапевтических процедур. Организует работу по разъяснению работникам организации здравоохранения вопросов обеспечения безопасности пациентов и работников, рационального использования медико-физических технологий и аппаратуры». Следовательно, медицинский физик должен обладать компетенциями по определению доз облучения пациентов и контролю качества радиологического оборудования. «Разъяснение… вопросов обеспечения безопасности пациентов» можно понимать как «оптимизирует протоколы радиологических исследований». Все это соответствует рекомендациям МАГАТЭ. Подробнее о функциях медицинского физика можно прочитать в этой публикации МАГАТЭ.
В 2018 и 2019 гг. в Белгосуниверситете состоялись первые выпуски по специальности «медицинская физика» в количестве 9 и 12 человек. Не много, учитывая, что «потребность в таких кадрах до 2020 года в Беларуси составит более 400 специалистов». Но также важен вопрос, куда они были направлены работать? Главным образом в больницы. На какие должности? Инженеров! Поскольку должностей «медицинский физик» в наших больницах пока нет. (PS. После опубликования статьи поступила информация, что в отделении ядерной медицины в Минском городском клиническом онкологическом диспансере есть несколько медицинских физиков на ПЭТ и ОФЭКТ. Одновременно с ними работают инженеры. Обязанности у тех и других несколько отличаются).
Что еще дал семинар МАГАТЭ в Минске, это опыт соседних и более дальних стран. В странах Евросоюза, Канаде в крупных больницах существуют Отделения медицинской физики. В меньших больницах медфизик может быть в штате рентгеновского отделения или его может не быть. В последнем случае один медфизик обеспечивает работу нескольких больниц на основе договора.
Выводы. Что необходимо сделать в Беларуси:
1) ввести медицинских физиков в штатное расписание крупных больниц. Выпускники БГУ следующего года будут этому только рады, поскольку найдут применение именно в той специальности, которой их обучали;
2) определить на практике повседневные обязанности медицинского физика в рентгеновском отделении по контролю и оптимизации медицинского облучения пациентов. Безусловно, многим вопросом молодому специалисту придется обучаться в процессе работы;
3) приступить к организации и проведению национального обзора доз облучения в диагностической радиологии с целью формирования национальных ДРУ, соответствующих реальной клинической практике.
Таким образом, ответ на вопрос в названии статьи – да, медицинские физики в больницах Беларуси безусловно нужны.
Видео по теме:
Круглый стол «Медицинская физика: перспективы специальности»
Дарья Шпак, медицинский физик, рассказывает о своей работе
Публикации в СМИ:
Статья «В фокусе — медицинская физика» в газете «Медицинский вестник», 17.10.2019: в формате PDF, на сайте газеты
Статья «Игорь Тарутин: По сложности ускорители не уступают космической технике, и работать на них должен обученный квалифицированный персонал», 03.10.2019: в формате PDF, на сайте газеты
Статья «Нужны ли в больницах медицинские физики?» в газете «Медицинский вестник», 26.09.2019: в формате PDF, на сайте газеты
Материалы по теме:
Закон РБ «О радиационной безопасности» от 18.06.2019 № 198-3 (необходимость установления ДРУ)
Постановление МЗ РБ от 28.12.2012 № 213 «Гигиенический норматив «Критерии оценки радиационного воздействия»
Постановление Министерства труда и социальной защиты РБ от 31.05.2013 № 49 (квалификационная характеристика «медицинский физи»)
Постановление Совета Министров РБ от 31.08.2018 № 632 (повышение окладов медфизикам на 100%)
Radiation Protection and Safety in Medical Uses of Ionizing Radiation. No. SSG-46. IAEA 2018
Функции, обязанности и требования к образованию и профессиональной подготовке медицинских физиков клинической квалификации. МАГАТЭ 2014